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公民	姓　名		工作单位
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情
况

信息涉及单位
所需信息的内容描述
所需信息用途

所需信息的指定提供方式（可选）

获取信息的方式（可选）

	纸面
	电子邮件
	光盘
	磁盘

	邮寄
	快递
	电子邮件
	传真
	自行领取

备注：1．为便于更好地为您提供服务，请完整、详细、准确填写有关项目，并保证您所提供的信息真实。
      2．公民证件指身份证、军官证、学生证、工作证等有效身份证件；
      3．信息的提供可能需要收取必要的信息复制费用、邮寄费用等；
      4．本申请表复制有效；
      5．本表格填写交给受理机构后，请索取回执。

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