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明年医保看普通门诊不用费神跑报销 当场只付一半钱
作者:王小冰   2012/11/2 11:26:40   来源:东南早报   浏览:2883   字体浏览:

持社保卡就诊结算即可报销 (潘登/摄)

(黄晖/绘)

    感冒发烧看门诊 明年起报销一半●追踪

    昨日,早报独家报道,从明年元旦起,泉州城镇居民医保看普通门诊可报销一半费用。这一好消息引起了市民的广泛关注。就市民们关心的如何约定定点医疗机构、何时约定、如何报销等问题,记者采访了泉州市医保中心相关负责人。

    受益人数 全市39.75万人受益

    据市医保中心相关负责人介绍,此次改革将参保居民常见病、多发病等普通门诊医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围,进一步减轻参保居民的医疗费用负担,扩大受益面。

    相关数据显示,城镇居民医保全市目前共有参保人39.75万人,他们将全部受益。这一政策鼓励参保人员“小病到社区,大病到医院”,缓解看病难。目前,2013年度城镇居民医保已开始办理(详见相关新闻),届时将迎来更多参保人。

    如何约定

    首年默认 次年可改

    明年为启动实施普通门诊费用统筹的第一年,市医保中心将默认参保人员参保登记地就近的一家基层医疗卫生机构(社区卫生服务机构或一级定点卫生院)作为参保居民约定机构。具体到个人,参保人届时可到当地医保中心询问,早报也将持续关注,给市民带来最新消息。

    从第二年开始,参保居民可以变更约定机构。需要变更的参保居民,应在明年第四季度到原约定机构办理注销手续,并到新约定机构办理签约手续,填写《城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗签约单》,并交给新机构。再由该约定机构录入计算机并上传至当地医疗保险经办机构。

    未成年人可由其监护人选择约定机构。

    怎么报销

    当场只付一半费用

    市医保中心相关负责人提醒参保居民,选定定点机构后,参保人员务必要牢记自己的定点机构,生病持医保卡看门诊时,想要报销一定要到相应的定点机构。看完病后,持社会保障卡(或医疗保险卡)直接与约定机构当场结算,按结算单或发票支付个人自付的部分费用,其余部分由约定机构与医疗保险经办机构结算。

    若参保居民就医时,约定机构条件有限并经约定机构批准转往市区其他定点医疗机构门诊治疗的,其转诊后的门诊费用先由本人垫付,再带着相关发票、结算单到约定机构按规定审核报销。  

    落实情况

    288个机构供约定

    准备工作正在进行

    记者向市区多家社区卫生服务机构了解城镇居民医保报销事宜,各社区卫生服务机构均答,至昨日还未收到正式文件,相关工作将根据统一安排进行。

    市医保中心相关负责人表示,刚出台的城镇居民医疗保险门诊费用统筹政策确定了整体框架,相关准备工作正在有条不紊地进行中,以确保明年元旦起,实现参保居民“家门口看病只花一半钱”。

    据介绍,目前全市共有医保定点医疗机构321个,其中可供约定的一级医院(即社区卫生服务机构和一级定点卫生院)有288个。

    ■相关新闻

    快来办2013年城镇居民医保

    泉州网—东南早报讯(记者王小冰)2013年度城镇居民医保参保缴费开始办理了!即日起至12月10日,符合条件者只需携相关材料到所在社区进行参保登记即可。

    市医保中心相关负责人提醒,已经参保的社区居民应在这段时间内及时续保并缴费。参保人员未在规定的缴费日期内继续缴纳医疗保险费的,就不再享受医疗保险待遇。

    新参保居民登记时需带户口簿、居民身份证原件和复印件、1张近期免冠1寸彩色照片等材料到所在社区办理;大学新生则在学校进行办理。

    目前,城镇居民医保成年人筹资标准为每人每年390元,其中政府补助240元,参保人员缴纳150元;未成年人筹资标准为每人每年280元,其中政府补助240元,参保人员缴纳40元;重度残疾人、低保人员由政府全额补助;对低收入家庭中60周岁(含60周岁)以上的老年人,政府每人每年补助340元,参保人员缴纳50元;对低收入家庭中的未成年人,政府每人每年补助260元,参保人员缴纳20元。

    ■同步新闻

  防过度用药

    医保付费明年起改革

    早报讯 (记者王小冰)市医保中心消息,从明年1月1日起,泉州市医保将进行付费方式改革,将有人头付费、按病种付费和总额预付3种模式。医保付费即医保机构给医疗机构付费。

    按人头付费

    城镇居民医保先试行

    据介绍,城镇居民医保普通门诊先行开展按人头付费改革试点。按照每人每年40元的标准,依托医保定点的基层医疗卫生资源引导参保居民就近就医,控制医疗成本。

    按病种付费

    首批试点7病种

    只付个人部分

    对部分发病率较高、有明确诊疗规范和治愈标准、医疗费用支出较大的疾病实施按病种付费。

    据悉,单病种付费的首批试点病种共有7个,分别为:结节性甲状腺肿、计划性剖宫产、老年性白内障、急性单纯性阑尾炎、下肢静脉曲张、股骨干骨折、单侧精索静脉曲张。

    参保人确诊入院后,签署单病种付费诊疗协议书后,不管最后医药费花了多少钱,出院时只要交付个人部分就行,多“花”的钱由医院和医保机构结算。

    在按病种付费时,对于并发症程度严重、确实不能按照路径标准实施治疗,需退出路径时,须按规定经审批后停止实行单病种付费方式。

    总额预付

    与年终考核挂钩

    每月稽核后,政府先预付部分统筹基金,年终根据对医疗机构考核情况予以结算,若考核过关,按正常比例拨款。

    付费改革

    可防过度用药

    须防治疗不足

    医保付费改革运用新的付费方式,为参保者购买合理的医药服务,使医保机构的角色从“被动的埋单者”转型为“主动的团购者”。在改变支付方式的情况下,药品从利润源变成成本,医院本身就有动力来规范用药行为,在看好病的情况下尽可能控制费用。

    但不同付费方式也可能导致医疗机构为了控制成本而治疗不足、推诿病人,为了增加收入而进行诊断升级、收治不该住院的病人或分解住院,诱导患者使用医保目录外医疗费用等现象。为防止以上现象发生,针对不同付费方式,泉州市人力资源和社会保障局对医疗机构设立监督考核机制。

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