姓    名

性  别

民族

身份证号

联系方式（手机）

申请人员

类    别

（选择其中

一项划“√”）

□一般情况师承学习人员                                  

□已经取得福建省《传统医学师承出师证》并继续跟师满2年的人员

□一般情况多年实践人员

□已经取得福建省《传统医学医术确有专长证书》的人员或者取得《中

  医执业助理医师资格证书》并注册执业满4年的人员

□取得外省《中医（专长）医师资格证书》，但注册未满5年的人员

长期临床实践所在的县（市、区）

使用的中医药技术方法

擅长治疗的病证范围

工作单位或住址

申请人员按其类别提交相应材料（统一使用A4纸），并在相应的“□”内划“√”。

    一、师承学习人员

□（一）一般情况师承学习人员应提交以下材料：

□1.《中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表》（包括确有专

 长人员基本情况、医术专长综述、5例回顾性中医医术实践资料、指导老师基本情况及意见、

 2名医师推荐材料等内容，下同）

□2.本人有效身份证明（验原件交复印件，下同）和近期二寸免冠白底彩色照片4张

□3.指导老师和2名推荐医师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证

    书复印件（验原件交复印件，下同）

□4.经公证的跟师学习合同和备案表（有《实施细则》第四十二条第二款规定的情形的，须

    按要求提供规定的材料）

□5.连续跟师学习中医满5年的证明材料（学习笔记、心得体会、指导老师批语等，下同）

□6.能够证明医术专长确有疗效的相关资料

□（二）已经取得福建省《传统医学师承出师证》的人员应提交以下材料：

□1.福建省《传统医学师承出师证》复印件

□2.《中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表》

□3.本人有效身份证明和近期二寸免冠白底彩色照片4张

□4.指导老师和2名推荐医师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证

    书复印件

□5.继续跟师学习满2年的证明材料（指导老师及其所在医疗机构提供的书面证明，学习笔

     记、心得体会、指导老师批语等）

□6.继续跟师学习期间出现变更或增加指导老师的，还须提交新的指导老师的医师资

格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书复印件

□7.能够证明医术专长确有疗效的相关资料

    二、多年实践人员

□（一）一般情况多年实践人员应提交以下材料：

□1.《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（其中包括多

     年实践人员基本情况、医术渊源、医术专长综述、五例回顾性中医医术实践资料、两名中

     医类别执业医师的推荐材料等内容）

□2.本人有效身份证明和近期二寸免冠白底彩色照片4张

□3.从事中医医术实践活动满5年证明（由长期临床实践所在地县级以上中医药主管

    部门或者所在居委会、村委会出具），或者至少10名患者的推荐证明

□4.两名推荐医师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职称证书复印件

□5.医术渊源的相关证明材料

□6.能够证明医术专长确有疗效的相关资料

□7.所从事的5年中医医术实践活动时间全部或部分在2017年7月1日之后的，还

须提供该时间段内，在中医类别执业医师指导下从事中医医术实践活动的证明材

料，包括：

□（1）实践所在医疗机构对确有专长人员学习情况、职业道德、临床能力的书面评

       价意见，及其《医疗机构执业许可证（副本）》复印件（加盖机构公章）

□（2）至少一名指导其实践的中医类别执业医师出具的临床实践情况书面评价意见

□（3）根据《实施细则》第七条规定在中医类别执业医师指导下从事中医医术实践

       活动的证明材料

□（二）已经取得福建省《传统医学医术确有专长证书》的人员，或者取得《中医执

        业助理医师资格证书》并注册执业满四年的人员，应提交以下材料：

□1.福建省《传统医学医术确有专长证书》复印件，或者《中医执业助理医师资格证书》和《医师执业证书》的复印件

□2.《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》

□3.本人有效身份证明和近期二寸免冠白底彩色照片4张

□4.两名推荐医师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职称证书复印件

□5.医术渊源的相关证明材料

□6.能够证明医术专长确有疗效的相关资料

三、取得外省《中医（专长）医师资格证书》，但注册未满五年的人员

□1.《中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表》或《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（免提交指导老师情况及意见、2名医师推荐材料）

□2.本人有效身份证明和近期二寸免冠白底彩色照片4张

□3.外省省级中医药主管部门颁发的《中医（专长）医师资格证书》复印件