申报机构信息

机构名称

邮编

详细地址

法定代表人

联系电话

机构类型

（备注）

运营性质

（备注）

法人登记

备案时间

统一社会信用代码（18位）或组织机构代码（9位）

核定床位总数

现住老年人数

原等级及

评定时间

申报等级

申报机构负责人信息

姓名

性别

民族

职务

身份证号码

最高学历

毕业院校

毕业时间

所学专业

技术职称

联系电话

电子邮箱

申报

单位

基本

情况

介绍

 应包含机构的基本情况、服务内容、管理流程、工作人员情况、组织机构图等。

所获

荣誉

或奖项

在申请评定前一年内是否发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安全等事故？ □否  □是，如选择此项，请简述有关情况：

根据本机构自评的情况，现申请福建省养老机构等级评定，等级为：___级

申报单位声明：我机构确认以上提供的信息（包括提供的申报资料、佐证材料）均属实。如有虚假，愿意承担相应责任。

                                  法定代表人签字：     （盖公章）                                

                                                             年     月     日

县（市、区）级民政部门推荐意见：

□同意推荐该机构参加养老机构等级级别为     级的评定。

                                      负责人签字：     （盖公章）

                                                                                年    月     日

市级民政部门推荐意见：

同意推荐该机构参加养老机构等级为     级等级评定。

                              负责人签字：     （盖公章）

 年     月     日

评定小组现场考核拟评定等级：

¨□一级   ¨□二级    ¨□三级   ¨□四级   ¨□五级

负责人签字：        成员签字：

                     年     月     日

评委会对评定小组拟评定结果审核意见：

¨□一级   ¨□二级    ¨□三级   ¨□四级   ¨□五级

负责人签字：             成员签字：

            年     月     日

省级民政部门审核拟公示意见：

¨□一级   ¨□二级    ¨□三级   ¨□四级   ¨□五级                                            

                 负责人签字：      （盖公章）

                                                                      年     月     日