事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，本起事故由洛江区安监局牵头，区监察局、公安分局、经信局、总工会和双阳街道办事处等单位有关人员组成事故调查组，并邀请区检察院派员参与事故调查。事故调查组通过现场勘验、组织专家勘察及分析事故原因、询问相关人员、查阅资料、尸体解剖检验、委托司法鉴定机构技术鉴定和案情分析讨论等，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故性质和事故责任，提出对相关责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

泉州建文艺品有限公司位于泉州市洛江区双阳建文工业园，成立于1996年8月14日，有效期至2046年8月13日，统一社会信用代码：91350500611607215G，注册资本：2000万元港币整，法定代表人：王端宵，公司类型：有限责任公司（外国法人独资），经营范围：生产各种树脂、陶瓷、蜡烛、金属工艺品及各种纸制品（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司下设树脂厂、低温陶瓷厂和中高温陶瓷厂共三个生产厂部。

二、事故发生经过及救援情况

2016年6月3日上午，泉州建文艺品有限公司客户在验厂时，要求该公司应在树脂厂颜料室内安装一盏安全出口指示灯。当天13：02左右，树脂厂厂长刘召来电话联系公司机电维修科具体负责树脂厂机台设备检修的机修工田健，要求其在13:45下午上班前先到树脂厂。13:20左右，刘召来到达树脂厂门口，见到已在树脂厂门口公司4号保安室内等候的田健，刘召来交代田健工作任务后，便去找颜料室员工先过来开门，而田健则去拿指示灯及安装工具。13:30左右，田健身着背心、下穿长裤、脚穿凉拖鞋、肩背电工包，双手分别提着一具铝合金扶梯（俗称“电工梯”）和两盏安全出口指示灯进入颜料室，刘召来对田健说明安全出口指示灯安装位置后离开颜料室，田健便开始安装指示灯。13：45左右，刘召来又回到颜料室，看到已安装好指示灯的田健，因指示灯不会亮，正在检查附着在金属网隔离墙线槽内的用电线路布设情况。13:57左右，树脂厂彩绘车间主任康金钱走进颜料室，准备叫田健帮忙安装开关插座。13：59左右，站在田健左侧的康金钱突然听见站在斜靠在颜料室南侧墙上铝合金扶梯第二步位置（离地面约0.9米）上操作的田健嘴上“啊！”“啊！”地叫了几声，康金钱对站在田健右侧的刘召来说：“老田可能触电了！”刘召来抬头看到田健的嘴巴张了一下，随即脸朝南、身体趴着从铝合金扶梯上滑了下来，康金钱赶快将身体朝向其站立方向倾倒、头部尚未倒地的田健抱住，刘召来也随即帮忙扶住田健，同在颜料室内的成本科科长王跃进和颜料室发料员罗召军见状，相继赶过来帮忙扶住田健，腾出手来的康金钱立即拨打120急救电话求救，刘召来立即对田健采取心脏胸外按压、按压人中等急救措施，并一直叫他的名字（防止他睡着），刘召来发现急救措施没有效果，担心120医务人员不能在短时间内到达事发现场，又叫彩绘车间班长谢昌胜骑摩托车去接双阳街道坪山社区卫生服务站的医生过来抢救，因颜料室内空间狭窄，刘召来、康金钱、王跃进和罗召军一起把田健从颜料室抬到厂门口的公司4号保安室（相距约10米）内，刘召来继续对田健进行急救。约2分钟左右，坪山社区卫生服务站的医生赶到抢救现场，经检查并采取系列急救措施后，确认田健人已不行了，约5分钟左右，120急救中心的医务人员也赶到抢救现场，经检查诊断，确认田健人已死亡。

事故发生后，该公司机电维修科科长、电工吴灿彬经现场检查，发现田健作业的现场有一条相线的绝缘皮存在被尖嘴钳剥开痕迹，用电笔对该相线进行测试，确定相线带电。

三、事故造成的人员死亡情况和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失人民币87.05万元（其中：抢救费用0.05万元，一次性工亡补助金62.39万元，未成年子女抚养费9.1314万元，丧葬补助金2.7118万元，人道主义补助金12.7668 万元）。

死者田健，男，60岁，汉族。

四、尸体检验意见

根据泉州市公安局洛江分局物证鉴定室出具的《法医学尸体检验意见书》，论证：1、可以排除死者田健中毒致死的可能；2、可以排除死者田健因机械性损伤致死的可能；3、可以排除死者田健因机械性窒息致死的可能；4、可以排除死者田健因冠状动脉粥样硬化性心脏病致死的可能；5、死者不排除电击死可能。检验意见：死者田健不排除电击死可能。

五、技术鉴定意见

根据福建东南产品质量司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1.事故现场有大量金属物件，当人体在缺少绝缘防护的情况下接触到带电金属线芯或其它带电金属物件时，就有可能发生电击事故，存在触电事故安全隐患。2.事故现场所设置的金属线槽内电线有多处绝缘胶带绑扎接头，存在安全隐患。

    六、事故发生的原因和事故性质认定

    经事故调查组调查，并结合现场勘察情况及事故原因分析专家意见、尸体检验意见书和技术鉴定意见，认定泉州建文艺品有限公司“6？3”死亡事故是一起触电死亡事故。

（一）事故发生的原因

1、直接原因

一是违规冒险带电作业。该公司机电维修科机修工田健安全法制观念淡薄，未取得电工特种作业资格证书，无证上岗作业，缺乏基本的安全生产知识和安全操作技能；安全意识淡薄，自我保护能力差，在进行220V低压带电作业时，身着背心、脚穿凉拖鞋，未穿绝缘鞋、戴绝缘手套等劳动保护用具，违规冒险进行电源线路连接，且在使用铝合金扶梯时，将其斜靠在金属隔离墙上，未能起到绝缘作用，致使在用尖嘴钳剪剥已剪断的带电电源线外皮绝缘层时，不慎触摸到带电电源线，造成单相触电。

二是安全防护装置缺乏。该公司树脂厂颜料室金属线槽内电源线路有多处绝缘胶带绑扎接头，达不到标准要求，存在安全隐患；电路系统未设置漏电保护装置，用电线路只通过空气开关进行保护和控制，开关均无漏电保护功能，存在人员触电事故隐患；应急照明用电源线路没有单独设置，未加装报警式剩余电流保护装置，保护作用缺失。

2、间接原因

一是安全管理不规范。该公司没有根据生产需要和人员变动情况，及时对公司安全委员会、健康安全委员会和机电维修科组织结构进行调整，特别是没有明确机电维修科组成人员名单及具体工作职责并通报给相关单位和人员知晓，且没有制定涉及用电线路安装、报修等工作流程，致使下属的树脂厂员工对机修工田健的具体工作职责情况不清、身份不明，有用电问题均直接联系田健，涉电安全管理混乱；对机电维修科人员的安全教育培训流于形式，未能采取有效措施提升机电维修科人员的安全法制意识和安全操作技能。

二是隐患排查不深入。对田健未取得电工特种作业证参与电工作业，未采取切实有效措施予以制止；对树脂厂颜料室存在的金属线槽内电源线路有多处绝缘胶带绑扎接头，电路系统未设置漏电保护装置，进出电源线路只通过开关进行保护和控制，应急照明用电源线路没有单独设置，未加装报警式剩余电流保护装置等人员触电事故隐患未能及时发现并消除。

（二）事故性质认定

经调查认定，泉州建文艺品有限公司“6？3”死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

泉州建文艺品有限公司安全管理不到位，未层层签订安全生产目标管理责任书，未建立安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制落实；安全生产教育和培训流于形式，没有采取针对性措施，保证从业人员特别是机电维修科人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未严格执行特种作业人员持证上岗制度，默许无证人员参与电工特种作业；安全检查开展不深入，隐患排查治理不到位，未能及时发现并消除用电线路方面存在的无漏电保护功能等人员触电事故隐患，违反《安全生产法》有关规定，应对本起事故发生负主要责任。建议洛江区安监局依法予以行政处罚。

（二）对事故责任人的责任认定及处理建议

1．田健，男，60岁，泉州建文艺品有限公司机电维修科机修工，其安全法制观念淡薄，未取得电工特种作业资格证书，长期无证参与电工特种作业，缺乏基本的安全生产知识和安全操作技能；安全意识淡薄，自我保护能力差，在进行220V低压带电作业时，身着背心、脚穿凉拖鞋，未穿绝缘鞋、戴绝缘手套等劳动保护用具，违规冒险进行电源线路连接，且将铝合金扶梯斜靠在金属隔离墙上，违反《安全生产法》有关规定，应对本起事故负直接责任。鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

2．吴春发，男，48岁，泉州建文艺品有限公司总经理，应对本公司的安全生产工作全面负责，但其没有切实履行安全生产工作职责，未根据生产实际和人员变动情况，建立、健全本单位安全生产责任制，明确相关人员的安全生产工作职责，未组织对制定的安全生产规章制度和操作规程进行修订，没有明确机电维修科组成人员名单及具体工作职责并通报给相关单位和人员知晓，特别是没有组织制定涉及用电线路安装、报修等工作流程，致使树脂厂员工对机修工田健的具体工作职责情况不清、身份不明；对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未能发现并督促有关人员及时消除用电线路方面存在的无漏电保护功能等人员触电事故隐患，违反《安全生产法》有关规定，应对本起事故负重要领导责任。建议泉州建文艺品有限公司依照公司有关规定对其进行处理。

3．陈小雄，男，43岁，泉州建文艺品有限公司行政管理部负责人，公司安全委员会副组长、健康安全委员会成员，兼职安全员，具体负责公司人事、招工和日常安全检查工作，但其对机电维修科人员安全生产教育和培训严重流于形式，针对性不强、实效性不够，对机电维修科机修工田健长期无证参与电工特种作业没有采取切实有效措施进行制止；安全检查工作开展不深入，自身排查隐患能力不强，对树脂厂颜料室用电线路方面电源线路有多处绝缘胶带绑扎接头，电路系统未设置漏电保护装置，进出电源线路只通过开关进行保护和控制，应急照明用电源线路没有单独设置，未安装报警式剩余电流保护装置等布设不规范问题，存在的人员触电事故隐患未能及时发现并消除，违反《安全生产法》有关规定，应对本起事故负重要责任。建议泉州建文艺品有限公司依照公司有关规定对其进行处理。

九、事故防范和整改措施

（一）泉州建文艺品有限公司应认真汲取事故惨痛教训，举一反三，立即组织开展一次全面的安全生产大排查、大整治，特别是用电线路布设情况应作为排查整治的重点，及时消除存在的各类事故隐患；要组织对电工、电焊工等特种作业人员持证上岗情况进行全面检查，严格执行持证上岗制度；应为从业人员提供符合国家或行业标准要求的劳动防护用品并教育督促其严格按照使用规则正确佩戴使用；要建立健全安全生产责任体系，层层签订安全生产目标管理责任书，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并建立相应的奖惩考核机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制有效落实；要组织对制定的安全生产规章制度和操作规程进行补充修订完善，采取针对性措施加强对从业人员的安全教育和岗位安全操作技能培训，提高教育培训实效，增强从业人员安全意识和安全操作技能，并建立安全生产教育培训档案；要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，如实记录事故隐患排查治理情况并向从业人员通报。

（二）各乡镇（街道）、区直有关部门要认真履行属地管理和行业监管工作职责，督促本辖区、本行业生产经营单位加强对从业人员的教育培训，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，认真开展安全生产隐患排查治理工作，落实安全防范措施，强化作业现场安全管理，严格执行特种作业人员持证上岗制度，不断提升本质安全水平。

泉州建文艺品有限公司“6？3”死亡事故调查组

              2016年10月25日