一、星创天地的基本情况

星创天地名称

创办时间

运营主体名称

成立时间

通信地址

星创天地级别

省级□、市级□、区级□

法人代表

负责人

法人代表电话

负责人电话

运营主体性质

（勾选）

□ 1.事业单位     □ 2.国有企业       R 3.私有企业        □ 4.社会团体   

□ 5.民办非企业单位   □ 6.其他社会组织  

组织机构代码或统一社会信用代码

星创天地提供的主要服务（可多选）

1.提供办公场所     R 是        □ 否

2.创业投融资服务   R 是        □ 否

3.创业教育培训     R 是        □ 否

4.创业导师服务     R 是        □ 否

5.技术创新服务     R 是        □ 否

6.创新创业活动     R 是        □ 否

7.国际合作         R 是        □ 否

8.政策落实         R 是        □ 否

9.其他

二、星创天地服务功能

（一）基本条件

指标说明

计量单位

数量

总面积

办公场所面积

平方米

服务场所面积

平方米

自有/长期租用土地面积

平方米

线上服务平台数量

（电商平台、技术交易平台等）

星创天地提供的线上服务平台数量

个

线下服务平台数量

（创新创业示范场地、种植养殖试验示范基地等）

星创天地提供的线下公共服务平台的数量

个

（二）创业人才

指标说明

计量单位

数量

创业服务团队人数

与星创天地签订协议，专门为创业团队和创业企业进行创业服务的人员人数

人

其中：专职人员             

专职人员人数

人

创业导师队伍

创业导师人数

人

在孵创业团队

签约入驻的创业团队数量

个

在孵创业企业

签约入驻的创业企业数量

个

在孵创业团队和创业企业人数

签约入驻星创天地的在孵创业团队和创业企业所有工作人员的数量。

人

其中：科技特派员

科技特派员人数

人

大学生

大学生人数

人

返乡农民工

返乡农民工人数

人

退伍军人

退伍军人人数

人

新型职业农民人数

新型职业农民人数

人

其他

其他人员人数

人

（三）创业培训

指标说明

计量单位

数量

星创天地举办的创新创业活动

星创天地累计举办的创新创业培训或交流活动总次数

总场次

2021年举办的创新创业培训或交流活动总次数

场次

累计参加培训或交流活动总人次数

总人次

2021年举办参加培训或交流活动总人次数

人次

三、星创天地产出贡献

（一）企业培育

指标说明

/

/

新注册企业

创业团队转化为在工商局注册的企业的数量

个

培育科技型企业

星创天地培育的科技型企业

个

成功孵化企业

星创天地成功孵化的企业

个

（二）成果转化

指标说明

计量单位

数量

创业团队和创业企业收入

签约入驻的创业团队和创业企业获得的各种收入的总和

万元

商标数量

创业团队和创业企业在各级工商部门注册的商标数量

个

（三）社会效应

指标说明

就业效应

星创天地、创业团队和创业企业吸纳就业总人数

人

扶贫脱贫

星创天地帮助建档立卡贫困户的户数

户

带动增收

星创天地、创业团队和创业企业帮助建档立卡贫困户户均增收情况

万元/户

星创天地运营单位承诺

以上内容均真实有效，对提供虚假资料，产生的一切后果由星创天地运营单位承担。

承诺人（运营单位法人代表）签字：

（ 公   章 ）

年  月  日

镇（乡、街道）意见

经核实，该星创天地运行正常，同意其参加监测。

（ 公   章 ）

年  月  日

专家组考核意见

专家签名：

年  月  日

区科技局意见

年  月  日